Повреждения голеностопного сустава составляют значительную часть скелетной травмы в практике городских и районных травматологических служб. По данным нашего отделения на этот вид переломов и переломо-вывихов приходится 20% из общего их числа. В течение последних 6-ти лет мы пересмотрели тактику ведения больных с повреждением лодыжек и сумочно-связочного аппарата голеностопного сустава с учетом современных тенденций лечения травм суставов. Эволюция методик применяемых в отделении началась с переоценки результатов после закрытого вправления переломов со смещением и переломо-вывихов и последующей фиксации гипсовым сапожком. При этом позитивным результатом вправления считалось устранение подвывихов стопы и, как правило, остаточные «незначительные» смещения фрагментов, иногда до поперечника наружной и на кортикальный слой внутренней лодыжки. В раннем послеоперационном периоде достаточно часто наблюдались посттравматические фликтены, и паратравматические отеки мягких тканей, что требовало перевода ведения больного на скелетное вытяжение или в гипсовую шину, а это приводило к увеличению сроков стационарного и общего лечения, длительному сохранению отечности стопы и голени после снятия гипсовой повязки и затяжному периоду реабилитации. Не было чем-то необычным, увеличение времени пребывания на больничном листе до 8-ми месяцев. Показанием к операции были переломы типа Дюпюитрена и полные разрывы дистального межберцового синдесмоза. Операции выполнялись в плановом порядке, т. е. через 10-12 дней после травмы, а иногда и позже, что усложняло репозицию, больной повторно переносил травматическую болезнь, увеличивался койко-день и соответственно расходы на лечение.

Следующим этапом были попытки малоинвазивных вмешательств непосредственно при поступлении, а именно транспедикулярная фиксация голеностопного сустава спицами после одномоментной закрытой репозиции. По мере накопления опыта значительно улучшилось течение раннего (стационарного) периода - минимальные отеки конечности, отсутствие фликтен, сокращение времени пребывания на больничной койке но, оценив отдаленные результаты, наткнулись на те же проблемы: замедленная консолидация, артрогенные контрактуры, длительно не проходящие отеки и др. плюс нередкие случаи нагноения вокруг спиц, как правило, из-за неудовлетворительного ухода за местом их выхода в амбулаторных условиях.

В течение последних 4-х лет мы расширили показания к открытому остеосинтезу лодыжек и малоберцовой кости, устранению разрывов дистального межберцового синдесмоза, выполняем первичный шов дельтовидной связки, а при невозможности пластику по Гурьеву, синтез заднего края б/б кости винтом при его смещении и размере фрагмента более ј суставной проекции. Основная масса – до 60% операций проводится в ургентном порядке в течение 12 часов, с момента травмы. Первые синтезы лодыжек производились спицами, зачастую с последующей транспедикулярной фиксацией, но в дальнейшем перешли на погружные конструкции винтами, пластинами и остеосинтез по Веберу, что значительно увеличило стабильность фиксации, исключило необходимость проведения спиц через голеностопный сустав, облегчило течение травматической болезни и устранило «входные ворота» инфекции. Стандартными методиками операций считаем: остеосинтез внутренней лодыжки маллеолярным винтом, или остеосинтез по Веберу при оскольчатом переломе, синтез малоберцовой кости пластиной, при длинной косой линии излома допускаем репозиционный синтез винтами, но при условии дополнительной фиксации дистального межберцового синдесмоза, фиксация заднего края эпиметафиза б/б кости, а также дистального межберцового синдесмоза спонгиозным винтом, шов дельтовидной связки лавсаном. Длительность операций не превышает 1-го часа с учетом R-контроля в операционной. В результате уменьшилось число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, сократилось время пребывания в стационаре, а лечение по больничному листу составило не более 4-х месяцев. Гнойные осложнения наблюдались менее чем в 1% случаев от общего количества прооперированных больных. Сроки фиксации в гипсовой повязке не превышали 1,5-2 месяцев. В течение последних 3-х недель фиксации больные нагружали оперированную конечность практически полностью. Обязательно проводим курс физиотерапевтической реабилитации.

Заключение

Раннее оперативное лечение нестабильных переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава с устранением всех видов смещения и применением методик стабильной фиксации привело к сокращению времени и расходов на лечение, а также значительному улучшению анатомических и функциональных результатов.